Научная база

ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ АНТИБІОТИК-АСОЦІЙОВАНОЇ ДІАРЕЇ У ДІТЕЙ
В.Г. Майданник, М.В. Хайтович, Т.Є. Сосновська, І.В. Кириченко
Кафедра педіатрії №4 (зав.-чл.-кор. АМН України, професор В.Г. Майданник) Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця

Серйозна проблема клінічної педіатрії - пригнічення життєдіяльності кишкових мікроорганізмів і суттєві зміни "мікробного пейзажу" травного тракту на фоні застосування антибактеріальних препаратів.

Комплекс симптомів на фоні патологічних змін складу кишкової мікрофлори, що виникає внаслідок застосування антибіотиків, називається антибіотик-асоційованою діареєю (antibiotic-associated diarrhea   ААД), або антибіотик-асоційованим колітом. Факторами ризику розвитку даного ускладнення антибіотикотерапії є ранній вік пацієнта (молодше 6 років), супутні захворювання органів травлення, а також зниження місцевого і загального імунітету.

ААД виникає у 15-26% пацієнтів з групи, що отримували плацебо, і лише у 3-7% пацієнтів, що отримували пробіотик [1]. Дані мета-аналізу підтвердили, что пробіотики ефективні для попередження ААД [2].

Пробіотики - живі мікроорганізми (молочнокислі бактерії, частіше біфідо- або лактобактерії, іноді дріжджі), відносяться до нормальної флори кишечника здорової людини. Термін "пробіотики" вперше запропонували використовувати в медичній літературі Lilly і Stillwell в 1965 році для позначення речовин, що виробляють мікроорганізми, і які сприяють росту інших мікроорганізмів [3]. Згідно з визначення ВООЗ, пробіотики - живі мікроорганізми, які, коли вводяться в адекватній кількості, здійснюють користь здоров'ю хазяїна [4].

Метою даної роботи було встановити профілактичну та терапевтичну ефективність пробіотичного препарату Лацидофіла в плані ААД у дітей.

Матеріал і методи дослідження. В дослідження включено 47 дітей (29 дівчаток і 18 хлопчиків) віком від 6 міс до 17 років: 8 дітей у віці 6 міс   1 року, 9 - 1-3 років, по 12 дітей у вікових діапазонах 4-6, 7-11 років і 7 дітей 12 років і старше.

Серед обстежених 24 дитини, середній вік - (7,96 4,49) року, знаходились на стаціонарному лікуванні у відділенні старшого дитинства та нефрології Дитячої клінічної лікарні №6 м. Києва, 23 дітей, середнього віку (4,26 3,94) року, проходили амбулаторне лікування в поліклінічному відділенні №1 Шевченківського р-ну м. Києва.

В комплекс лікування включали пробіотичний препарат Лацидофіл, виробництва Institut Rosell (Канада). Препарат містить 95% Lactobacillus rhamnosus штам Rosell-11 і 5% Lactobacillus acidophilus штам Rosell-52. В капсулі препарату міститься не менше 2 млрд. живих ліофілізованих бактерій.


Динаміка симптомів захворювання оцінювалась в балах залежно від інтенсивності: 0 - відсутній симптом, 1 - злегка виражений, 2 - помірно виражений, 3 - значно виражений, 4 - дуже сильно виражений.

Оцінка інтенсивності симптомів проводилась при першому огляді лікаря, при 2 візиті - через 1-3 доби   в середньому на (2,59 0,51) добу, при 3 візиті через 7-10 діб   в середньому на (7,94 3,50) добу. Визначали добу повної нормалізації стану дитини.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили з використанням програми Excel 2003. При нормальному розподілі ознак використовували варіаційну статистику. Для порівняння кількісних перемінних розраховували вибіркове середнє та стандартне відхилення, застосовували критерій t Стьюдента. Ефективність використання лікарських засобів оцінювали за t - критерієм для залежних вибірок.
   
Результати дослідження та їх обговорення. Нозологічна характеристика хворих, що знаходились на стаціонарному лікуванні представлена в табл. 1. У більшості дітей виявлено захворювання дихальної системи: ГРВІ, гострий бронхіт, гостра бронхопневмонія - відповідно 5, 8 і 6 хворих. Крім того, в дослідження були включені по 2 дівчаток з пієлонефритом і інфекцією сечовивідних шляхів і 1 хлопчик з шкіряно-суглобовою формою геморагічного васкуліту.

Хворі поступали в стаціонар в середньотяжкому і тяжкому стані, їм призначалась парентеральна антибіотикотерапія: 4 дітей отримували цефазолін, 1   лораксон, 19 - цефтриаксон у вікових дозах. Крім того, хворі отримували патогенетичну та симптоматичну терапію. Тривалість антибактеріальної терапії складала в середньому (6,78 0,89) добу. В цілому діти отримали від 5,6 г до 20 г антибіотика на курс, в середньому (9,78 4,95) г.

З метою профілактики ААД в комплекс терапії включався Лацидофіл в дозі 1-3 капсули на добу залежно від віку. Крім загальноклінічного обстеження, протягом 1 міс спостерігали за масою тіла і наявністю диспептичних проявів у дітей.

Таблиця 1
Клінічна характеристика хворих, що знаходились на стаціонарному лікуванні


В жодної дитини, що отримувала парентеральну антибактеріальну терапію в стаціонарі і Лацидофіл з профілактичною метою не відмічено диспептичних проявів.
Динаміка маси тіла суттєво різнилась на фоні терапії: У 13 хворих протягом тижня знаходження в стаціонарі маса тіла підвищилась на 0,1   1,3 кг (в середньому на 0,40 0,36 кг, у 9 хворих   знизилась на 0,1 - 2,2 кг (в середньому 0,77 0,77 кг), у 2 хворих суттєво не змінилась. Через місяць спостереження ще у 5 хворих маса тіла збільшилась стосовно вихідної, у 2 - повернулась до неї і лише у 2 хворих - не відновилась на фоні терапії.

Отже звертає увагу те, що незважаючи на тяжкий перебіг захворювання і масивну парентеральну антибактеріальну терапію, у хворих, що з першого дня отримували Лацидофіл з профілактичною метою, не відмічалось ААД. Низька прибавка або навіть втрата маси тіла в перші дні знаходження в стаціонарі, відповідали тяжкості перебігу захворювання і потребували додаткової корекції живлення.

Клінічна характеристика дітей, що знаходились під амбулаторним наглядом представлена в табл. 2. Серед 5 дітей з бронхітом, що отримували антибактеріальну терапію (напівсинтетичні пеніциліни перорально) 2 дітям призначався Лацидофіл з профілактичною метою, 3 - для лікування ААД. Це саме стосувалось і дітей з лакунарною ангіною - 2 з них отримували Лацидофіл з першого дня прийому антибактеріального препарату (макролід або напівсинтетичний пеніцилін). Хворим з кишковою інфекцією крім пероральної регідратації і ніфураксазіду в віковій дозі також призначався Лацидофіл.

10 дітей у віці від 6 міс до 10 р. звертались до дільничного педіатра з клінічними проявами кишечного дисбіозу - відмічались скарги на зміни кольору та характеру випорожнень, збільшення їх частоти, відмічався помірний метеоризм, зригування, у більшості при пальпації визначався плеск в животі. В копрограмі дітей виявлялись йодофільна флора у великій кількості, лейкоцити 10-30 в полі зору, непереварена клітковина.

Таблиця 2
Клінічна характеристика хворих, що знаходились на амбулаторному лікуванні


Призначення Лацидофілу з профілактичною метою на фоні пероральної антибіотикотерапії у 2 дітей (50%) було ефективним - не відмічалось ААД. У 2 хворих на 2-3 день лікування з використанням напівсинтетичних пеніцилінів відмічались зміни характеру випорожнень (кишицевидні), незначний метеоризм, які зникли через 3 дні терапії.

Динаміка диспептичних проявів на фоні лікування з включенням Лацидофілу представлена на рис. 1.

На початку терапії практично у всіх хворих був помірно виражений диспептичний синдром - часті випорожнення, рідкі або кашицевидні, зеленуватого кольору, у частини дітей із слизом і неприємним запахом  за бальною оцінкою в середньому (2 1,05) бали. Метеоризм різного ступеня також відзначався практично у всіх хворих, в середньому   (1,74 0,87) бали. Дещо рідше відмічались біль у животі, плеск при пальпації живота, зригування або блювання.

На момент повторного огляду (2 візит лікаря) стан у більшості хворих значно покращився - лише у 1 дитини випорожнення залишись рідкими, тоді як у інших вони набули кашицевидної консистенції, зникли патологічні домішки, зелений колір випорожнень змінився на жовтуватий, за бальною оцінкою - в середньому (1,29 0,85) бали; метеоризм у більшості дітей зменшився, в середньому (0,88 0,48) бали; зменшилась і інтенсивність інших диспепсичних проявів.

На момент 3 візиту лікаря лише в третини хворих залишались помірні порушення випорожнень (кашицевидна консистенція), в середньому - (0,53 0,51) бали, практично зникли інші диспептичні прояви. Повна нормалізація випорожнень відмічалась на 3-20 добу лікування, в середньому на (11,21 3,76) добу.
 
Рис.1. Динаміка диспептичних проявів на фоні лікування із включенням Лацидофілу до комплексу терапії

Отже, у 92,8% дітей, які на фоні антибактеріальної терапії приймали Лацидофіл, не відмічалось клінічних проявів антибіотик-асоційованої діареї, у 7,2% антибіотик-асоційована діарея була слабо виражена і тривала лише 2-3 дні.

Включення Лацидофілу в комплекс лікування антибіотик-асоційованої діареї, дисбіозу кишечнику і кишкової інфекції призводило до нормалізації характеру і частоти випорожнень, зникненням інших диспептичних проявів протягом 5 днів   2 тижнів терапії. Результати наших досліджень узгоджуються з даними літератури стосовно високої ефективності пробіотиків для профілактики [5, 6] та лікування гострої, в тому числі антибіотик-асоційованої діареї [7, 8].

Література
1. Gill H.S., Guarner F. Probiotics and human health: a clinical perspective // Postgrad Med J. -2004.- Vol.80, No947.-P.516-526.
2. Cremonini F., Di Caro S., Santarelli L. et al. Probiotics in antibiotic-associated diarrhoea // Dig Liver Dis. - 2002. - Vol. 34.- S.2.-S.78-80.
3. Lilly D.M., Stillwell R.H. Probiotics: growth promoting factors produced by microorganisms // Science. -1965. - Vol. 147. - P.747-748.
4. Guarner F., Schaafsma G.J. Probiotics // Int J Food Microbiol.- 1998.-Vol.39.-P. 237-238.
5. Ahuja M.C., Khamar B. Antibiotic associated diarrhoea: a controlled study comparing plain antibiotic with those containing protected lactobacilli // J Indian Med Assoc.- 2002.- Vol.100.-P.334-335.
6. Jirapinyo P., Densupsoontorn N., Thamonsiri N., Wongarn R. Prevention of antibiotic-associated diarrhea in infants by probiotics // J Med Assoc Thai.- 2002.- Vol.85.-S.739-742.
7. Van Niel C.W., Feudtner C., Garrison M.M., Christakis D.A. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrhea in children: A meta-analysis // Pediatrics.-2002.-Vol.109.-P.678-684.
8. Rosenfeldt V., Michaelsen K.F., Jakobsen M. et al. Effect of probiotic Lactobacillus strains on acute diarrhea in a cohort of nonhospitalized children attending day-care centers // Pediatr Infect Dis J. -  2002. - Vol.21. - P.417-419.

Реферат. Майданник В.Г., Хайтович Н.В., Сосновская Т.Е., Кириченко И.В. Профилактика и лечение антибиотик-ассоциированной диареи у детей.
С целью профилактики и лечения антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) обследовано 47 детей в возрасте 6 мес - 17 лет. У 92,8% детей, которые на фоне антибактериальной терапии принимали пробиотик Лацидофил, не отмечалось клинических проявлений ААД, у 7,2% ААД была слабо выражена и длилась 2-3 дня. Включение Лацидофила в комплекс лечения ААД, дисбиоза кишечника и кишечной инфекции приводило к нормализации характера и частоты стула, исчезновению других диспептических проявлений в течение 5 дней   2 недель терапии.

Summary. Maidannik V.G., Khaytovych N.V., Sosnovskaya T.Ye., Kirichenko I.V. The prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea in children.
With the purpose of prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea (AAD) 47 children at age of 8 month   17 years were examined. In 92,8% children which to prescribe antibiotics and probiotic Lacidophil at the same time was significant reduction in cases of diarrhea. The including Lacidophil in complex of treatment AAD, acute diarrhea resulted in normalizing of character and frequency of diarrhea, disappearance of other dyspeptic symptoms during 5 days   of 2 weeks of therapy.